Операция Брикера в урологии (цистпростатэктомия)

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Роман Л. Д., Васильев Л. А., Шестаев А. Ю., Хейфец В. Х., Костюк И. П

Видео

Альфарекин в профилактике рецидива поверхностного рака мочевого пузыря

А.В. Мальцев1, С.Ю. Паниев2, Е.В. Лампига1

1Донецкий национальный медицинский университет им. Максима Горького, Украина

2Донецкий областной противоопухолевый центр, Украина

Поверхностный рак мочевого пузыря — одна из самых распространенных форм онкопатологии, которую следует считать заболеванием всей слизистой оболочки органа. По данным ВОЗ, поверхностный рак мочевого пузыря составляет 70% опухолей мочевого тракта и около 3% всех онкологических заболеваний. Экспериментальные и клинические исследования дают основания полагать, что иммунологически активные препараты оказывают как прямое, так и опосредованное воздействие на опухолевые клетки. Использование альфарекина разработанным нами методом занимает особое место в профилактике рецидива поверхностного рака мочевого пузыря.

Целью исследования было улучшение результатов лечения больных с поверхностным раком мочевого пузыря путем применения альфарекина разработанным нами методом.

Мы разработали способ профилактики рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря путем внурипузырного и подкожного введения альфарекина.

Проведение иммунотерапии после трансуретральной резекции (ТУР) мочевого пузыря (МП) по разработанной нами схеме показано больным с папилломой мочевого пузыря, поверхностным раком мочевого пузыря Tis, Ta, T1-2, N0M0 G1-2 (первичный и рецидивный).

В исследование включены пациенты, которым в 2009–2011 гг. выполнена ТУР МП с последующей профилактикой рецидивов альфарекином (интерферон человеческий рекомбинантный альфа-2b) согласно вышеуказанной схеме. Больные распределены по полу, возрасту и степени дифференцировки опухоли. Согласно проведенному ретроспективному анализу всего за 3 года пролечено 72 больных, из них 14 — без дополнительного лечения. Мужчин было 47, женщин — 25. Возраст колебался в диапазоне 21–72 года.

Предлагаемая нами схема профилактики рецидива поверхностного рака мочевого пузыря после ТУР МП составляет по 5 млн ЕД альфарекина 2 раза в неделю внутрипузырно и 5 млн ЕД подкожно 2 раза в неделю в течение 3 мес соответственно, с последующим контролем анализа крови, мочи, УЗИ м/п, цистоскопии с биопсией.

По данным контрольной цистоскопии и УЗИ, через 3 мес после операции, у 63 больных рецидивов заболевания не выявлено. Рецидивы отмечены у 9 пациентов, не получавших дополнительного лечения.

Полученные результаты свидетельствуют об эффективности предложенного способа профилактики рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря.

Влияние метода деривации мочи на качество жизни больных после радикальной цистэктомии

М.Н. Тилляшайхов, Ш.Т. Хасанов, О.У. Вахабов, М.Г. Абдикаримов, Н.Т. Абдусаматов

Республиканский онкологический научный центр МЗ Республики Узбекистан, Ташкент

Часто дискутируется вопрос о преимуществах и недостатках использования тонкой кишки, а также разных отделов толстой кишки для кишечной цистопластики, но и в этом вопросе нет единого мнения и имеются сторонники как тонко-, так и толстокишечной пластики мочевого пузыря.

Оценена и проанализирована роль различных методов деривации мочи после радикальной цистэктомии (РЦЭ).

180 больным по поводу рака мочевого пузыря (РМП) выполнена РЦЭ. Возраст пациентов составил 40–75 лет. У 57 больных, подвергшихся РЦЭ, в анамнезе органосохраняю­щее хирургическое лечение по поводу РМП (ТУР, резекция мочевого пузыря).

У 45 (25%) пациентов деривация мочи осуществлена в созданный из толстой кишки самокатетеризируемый мочевой резервуар без детубуляризации. 50 (28%) больным деривация мочи осуществлена в неосигмоцистис из сегмента сигмовидной кишки с использованием сфинктера ануса. У 65 (36,1%) пациентов деривация мочи осуществлена методом 2-сторонней уретерокутанеостомии (УКС). 10 (5,6%) больным осуществлена деривация мочи в подвздошный кондуит (операция Бриккера).

У 4 (8,8%) больных развился метаболической ацидоз пос­ле формирования толстокишечного мочевого резервуара, который нормализовался после консервативной терапии. При формировании неосигмоцистиса у 10 (20%) больных развился острый пиелонефрит. Операция с формированием неосигмоцистиса и операции с созданием самокатетеризируемых мочевых резервуаров из толстой кишки позволяют больному оставаться «сухим» и самостоятельно регулировать мочеотведение. К недостаткам РЦЭ с УКС относятся постоянное использование мочевых дренажей в обеих подвздошных областях, хроническое инфицирование верхних мочевых путей, стриктуры УКС. При операции Бриккера отмечают длительное сохранение функции почек, однако необходимо постоянное применение самоклеющихся мочеприемников у больных.

Операции с созданием самокатетеризируемых мочевых резервуаров из толстой кишки без детубуляризации и неосигмоцистиса отвечают современным требованиям качества жизни и должны широко использоваться в хирургическом лечении РМП. РЦЭ с УКС не обеспечивает удовлетворительного качества жизни пациентов.

Как проходит операция?

Операция проводится под общей анестезией (пациент будет погружен в сон на все время операции). Операция занимает несколько часов. Перед операцией делается инъекция антибактериального препарата.

Через проколы передней брюшной стенки хирурги вводят в брюшную полость специальные инструменты, позволяющие производить манипуляции внутри организма под контролем видеокамеры.

Осуществляется формирование рабочего пространства в клетчатке малого таза. Выделяются и перевязываются сосуды таза кровоснабжающие мочевой пузырь. Мочевой пузырь отсекается от мочеиспускательного канала и мочеточников, сосудов и удаляется (у мужчин — единым блоком с предстательной железой и семенными пузырьками, у женщин — с маткой и придатками).

В полость малого таза устанавливается выходящая наружу резиновая трубка — она нужна, чтобы в случае послеоперационного кровотечения в зоне операции его можно было легко обнаружить, и чтобы кровь не скапливалась внутри организма.

Дальнейший ход операции зависит от выбранного метода отведения мочи. При благоприятных условиях из сегмента тонкой кишки может быть сформирован резервуар, подшиваемый к мочеиспускательному каналу. Это позволяет пациенту мочиться естественным путем после операции (операция Штудера).

Может быть сформирован небольшой мочевой резервуар из сегмента тонкой кишки, открывающийся на переднюю поверхность живота (операция Бриккера). Мочеточники могут быть вшиты в толстую кишку и выведены на кожу (двусторонняя уретерокутанеостомия).

На видео показан клинический пример: Радикальная цистпростатэктомия с интракорпоральным формированием илеокундита по Брикеру. (Лапароскопическое удаление мочевого пузыря и простаты при раке).

Показания

Операция Бриккера назначается при наличии определенных показаний. Процедура широко применяется при выявлении злокачественного новообразования, которое стремительно разрастается и поражает мочевой пузырь. Хирургическое вмешательство осуществляется при отсутствии эффективности или невозможности проведения иных методов терапии.

Процедура показана при наличии опухолей в других органах, которые распространяются на ткани мочевыделительной системы.

К показаниям проведения операции Брикера также относятся интенсивные кровотечения, наличие множественных папиллом и деформация полости пораженного органа. Процедура осуществляется при повторном формировании злокачественного образования.

В случаях когда опухоль поражает только часть органа, проводят резекцию только новообразования с частью мочевого пузыря.

Осложнения

Цистпростатэктомия по Брикеру относится к сложным оперативным вмешательствам. Осложнения и последствия, по статистическим данным, развиваются более чем у половины пациентов. Многие из них проявляются сразу после вмешательства, а некоторые возникают спустя время.

Ранние последствия

На первых этапах реабилитационного периода у пациентов могут наблюдаться такие осложнения, как анурия. Она выражается в отсутствии поступления мочи.

Она развивается практически у 7% больных. Причиной становится неправильное или некачественное наложение шва между кишкой и мочеточником, что приводит к пропусканию урины.

Может развиться кишечная непроходимость. Она является результатом нарушения подвижного содержимого и работоспособности органов пищеварительного тракта.

Переходноклеточный рак мочевого пузыря Раковая опухоль мочевого пузыря – новообразование злокачественного характера, поражающее слизистую оболочку или стенки органа.

Кроме этого, в результате проницаемости швов каловые массы могут попадать в брюшную полость, что приводит к развитию гнойного процесса, инфицированию и сепсису.

Ранние последствия устраняются с помощью повторного хирургического вмешательства. При появлении симптомов необходимо обратиться к врачу.

Поздние осложнения

Они возникают спустя несколько недель или месяцев. В некоторых случаях могут не проявляться на протяжении 2-5 лет. Чаще всего отмечают сужение в месте соединения мочеточника с кишкой.

В результате нарушается процесс оттока мочи. При появлении подобного осложнения важно своевременно провести лечение, так как это станет причиной попадания урины в органы пищеварительной системы, инфицирования, воспаления.

Сужение наблюдается практически у 14% больных и возникает через 2 года после оперативного вмешательства.

Более чем у половины пациентов возникает тяжелое состояние, что связано с нарушением работы стомы. Зачастую отмечают раздражение и воспаление кожного покрова вокруг искусственно созданного отверстия.

Симптомы рака мочевого пузыря Рак мочевого пузыря является онкологическим заболеванием, которое преимущественно выявляется у пациентов пожилого возраста.

Среди поздних последствий наблюдается инфицирование стомы. Причиной становится неправильный уход. У 30% больных спустя несколько лет после уретероилеокутанеостомии развивается грыжа, наблюдается сжимание или выпадение стомы.

Многие осложнения, особенно на поздних сроках после вмешательства, проявляются в результате неправильного ухода за искусственно созданным оттоком мочи. Именно поэтому важно соблюдать все рекомендации специалиста и правила гигиены.

Материалы и методы

В ретроспективное сравнительное исследо­вание качества жизни после РЦЭ включены 60 пациентов (46 мужчин (76,6%) и 14 (23,4%) жен­щин) из 132, которым в период с августа 2011 по июль 2019 года одним хирургом была выполнена радикальная цистэктомия с различными методи­ками отведения мочи. Средний возраст пациен­тов составил 66 (47 — 85) лет, соотношение муж­чин и женщин — 3:1. Все пациенты подписали информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

Критериями исключения являлись неоадъю­вантная химиотерапия по поводу РМП в анамне­зе; дооперационное ASA IV — V степени; цистэктомия с кишечной деривацией мочи не по поводу рака мочевого пузыря; невозможность заполне­ния опросников, оценивающих послеоперацион­ные аспекты качества жизни по определенным причинам.

Для проведения ретроспективно-сравнитель­ного анализа качества жизни после РЦЭ все па­циенты были разделены на две группы: I группа, в которой 26 пациентам (43,3%) выполнена РЦЭ с формированием ортотопического необладдера по методике Штудера, и II группа, в которой 34 па­циентам (56,7%) выполнена РЦЭ с формировани­ем илекондуита по Брикеру. Характеристика обе­их групп пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1. Характеристика пациентов двух группTable 1. Patient demographics

Медиана сроков наблюдения пациентов от оперативног

Медиана сроков наблюдения пациентов от оперативного пособия до опроса составила 7 месяцев (4,5 — 9,5 месяцев). Мониторирование послеоперационного качества жизни пациентов после РЦЭ проводили на основании опросников EORTC QLQ-C30, EORTC QLQ-BLM. Предпочтения вышеуказанным опросникам были отданы в свя­зи с разносторонней оценкой качества жизни у онкоурологических пациентов: QLQ-BLM предо­ставлял данные непосредственно по функцио­нальным особенностям в послеоперационном периоде после РЦЭ, QLQ-C30 оценивал физиче­ское, когнитивное и эмоциональное состояния больных и их социальную адаптацию. Опрос па­циентов осуществлялся по телефону, при этом за­ранее всем пациентам в исследуемых группах на электронную почту направляли вышеуказанные опросники, далее с каждым пациентом обсужда­ли результаты заполненных опросников.

С 2015 года всех пациентов, перенесших РЦЭ, вели согласно протоколу ERAS (enhanced recovery after surgery), основными пунктами которого стали коррекция сопутствующей патологии до операции, отсутствие голодания до операции, отсутствие подготовки кишечника и послеопера­ционных дренажей, обогрев пациента и инфу­зионных растворов во время операции, ранняя активизация и кормление в послеоперационном периоде, отказ от рутинной антибактериальной терапии.

Помимо этого, в рамках исследования каче­ства жизни пациентов после РЦЭ осуществлён ретроспективно-сравнительный анализ частоты ранних послеоперационных хирургических ос­ложнений как возможный фактор, влияющий на качество жизни после операции, и летальности в обеих группах пациентов. Для сравнительного анализа частоты ранних послеоперационных хи­рургических осложнений после РЦЭ была приме­нена классификация Clavien-Dindo.

Статистическую обработку данных осущест­вляли с помощью электронных таблиц Microsoft Excel и пакета прикладных программ Statistics для Windows v. 7.0 (StatSoft Inc., США). При нор­мальном виде распределения числовых дан­ных для оценки различий в группах применяли методы параметрической статистики (критерий Стьюдента). При отсутствии нормального рас­пределения данных использовали методы непа­раметрической статистики (U-тест Манна-Уитни). Показатели, изменяющиеся в динамике, оцени­вали с помощью парного критерия Вилкоксона. Качественные показатели были закодированы условными символами, их подсчёт представлен в абсолютных и относительных величинах (%). Для нахождения различий между качествен­ными показателями использовали метод х2 с поправкой Йетса на непрерывность, для вычис­ления которого прибегали к построению сетки 2×2 и 3×2, а также точный критерий Фишера для малых выборок. В случае невозможности при­менения перечисленных методов использовали Z-критерий для долей. Статистически значимы­ми считали различия при р < 0,05 (95% уровень значимости).

Возможные осложнения отведения мочи по Брикеру

По статистике, разнообразные обострения после операции по Брикеру развиваются у большинства пациентов и составляют примерно 56% случаев. Они проявляют себя сразу, либо с течением времени.

Ранние осложнения

На ранних этапах после операции у больного могут наблюдаться следующие виды осложнений:

  1. Анурия – отсутствие поступления урины.
  2. Пропускание урины в зоне соединительного шва между мочеточником и кишкой. проблема появляется в 7% случаев.
  3. Паралитическая кишечная непроходимость (нарушение продвижения содержимого) вследствие серьезного подавления работы кишечника.
  4. Несостоятельность кишечного анастомоза, который характеризуется проницаемостью швов в зоне соединения и проникновением содержимого кишечника в полость брюшины. Такое осложнение может привести к более негативным последствиям, а именно: развитие гнойного процесса в брюшине, попадание инфекции в кровь.

Поздние осложнения

Поздние осложнения могут появиться через пару месяц, а иногда и несколько лет. К ним относятся:

  1. Мужение в зоне соединения кишки с мочеточниками, что ведет к сбою оттока мочевой жидкости и требует обязательной терапии. Такой тип осложнения встречается у 7-14% пациентов после операции, обычно спустя 2 года.
  2. Начиная от 15% до 65% случаев, может развиться тяжелое состояние, связанное со стомой. В частности, травмирование, либо раздражение кожи вокруг отверстия из-за выделяемой мочи, наличия инфекции, аллергии, неправильного ухода;

У 31% пациентов может появиться грыжа, сжимание стомы, либо ее выпадение.

Теги

Adblock
detector